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醫保知識

 ?眉山市城鎮職工、城鄉居民就診報銷流程
一、眉山市城鎮職工就診報銷流程
1、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡和社保卡到門診收費室醫保專用窗口進行刷卡結算。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡和社保卡到門診收費室醫保專用窗口進行刷卡結算。
2、住院病人就診報銷流程:病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社保卡、身份證復印件上交入出院“醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料及時錄入醫保系統,如因參保人員沒有按規定時間交社保卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
3、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到醫保專用窗口結算出院。

二、眉山市城鄉居民就診報銷流程
1、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡門診收費室交費。(城鄉居民社保卡門診刷卡只限眉山市境內鄉鎮(中心)衛生院、社區衛生服務中心(站)、有條件的村衛生室)
2、住院病人就診報銷流程:病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社保卡上交入出院“醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料錄入醫保系統,)如因參保人員沒有按規定時間交社保卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
3、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到城鄉居民醫保專用窗口結算出院。
 
 ?2016年眉山市城鎮職工基本醫療保險政策

一、就醫辦理
1、參加眉山市城鎮職工基本醫療保險的人員患病住院治療時,憑入院證、身份證和社會保障卡辦理入院。入院后將本人身份證、社會保障卡、入院證交醫生(護士)查驗后(身份證復印件交醫生存放病歷中),當天將身份證復印件、社會保障卡、入院證交醫院入出院處醫保窗口,參保婦女住院生育的,同時提交準生證(宮外孕需提供結婚證),以確保進入醫保微機管理系統進行入院審批和結算報賬,發生無責任事故外傷住院治療的,除提供相關的證件外,在3日之內如實填寫完成《眉山市城鎮職工基本醫療保險意外傷害情況申報表》審批表里要求的內容(完善相關簽字蓋章手續)、將申報表、入院記錄復印件、有效身份證復印件交到醫院醫保科審批后交醫院入出院處醫保窗口,如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
2、參保職工因病情確需轉往市外上一級醫院住院治療的(轉入醫院 是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院),由主管醫生開具眉山市中醫醫院轉診審批單(科主任簽字)、醫務科蓋章,再到市(區)醫保局審批備案(蓋章)后,醫保局錄入轉診轉院資料后即可在上級醫院即結即報:急救和危重病人可先轉院治療,3日內補齊審批手續;無轉診審批單以及未經市(區)醫保審批同意(蓋章),自行到市外上一級醫院住院治療的費用醫保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續,急救和危重病人可3日內完善相關手續)
3、長期異地居住的參保職工,辦理了異地就醫申請備案,在居住地選擇是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院的,出院后可即結即報。如醫院未開通異地就醫即時結算,入院3日內報市或區醫保經辦機構備案。

二、醫療費用結算
1、在當地定點醫療機構住院的,入院時應預繳一定金額的費用,由定點醫療機構先行記賬,出院時參保職工只結算屬于自己負擔的部分,應由基本醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。
2、異地轉院和異地就醫(在市、區醫保局備案的),轉入醫院是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院,可即結即報。如就醫醫院暫未開通異地就醫即時結算,由參保人員全額墊付轉院或就醫醫療費用,出院后,持社會保障卡、身份證、定點醫院發票、費用清單、出院證和轉診轉院審批單、銀行卡到市或區醫保經辦機構報銷。

三、醫療保險報銷待遇
(一)基本醫療保險
1、起付標準:一級及以下醫院:360元,二級醫院:460元,三級醫院660元;退休人員起付標準比在職人員減少100元,各種惡性腫瘤(白血病)門診放化療、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療的重大疾病在門診治療和特殊檢查醫療費用按住院視同。重大疾病一個自然年度內只支付一次起付標準;
備注:我院為三級甲等醫院
2、報銷比例:
以二級醫院報銷標準為基準:
 在職人員報銷比例:72%+周歲年齡*0.3%
 退休人員報賬比例:75%+周歲年齡*0.3%
  一級醫院報銷比例上浮5%,三級醫院報銷比例下調5%,重大疾病增加5%的報銷比例。
職工基本醫療保險最高報銷比例不超過95%。
3、最高支付限額:一年內累計職工報銷金額25萬元(不含商業保險)。
(二)職工補充醫療保險
1、在基本醫療保險最高支付限額內且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例支付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分)按90%賠付。
2、在基本醫療保險最高支付限額以上且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例自付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分、比例自費部分)按90%賠付。
3、首次參保人員從繳費當年的7月份開始享受補償醫療保險待遇。
4、一年內最高賠付金額累計不高于職工基本醫療保險最高支付限額的2倍。與基本醫療保險同步在醫院報銷。
(三)公務員醫療補助
有公務員補助的參保人員因病住院,每次住院醫療費用3000元以下的補助400元,3000-6000元的補助600元,6000元以上的補助800元,住院醫療費用低于或等于起付線不予補助,與基本醫療保險同步在醫院補助。

四、門診特殊病種規定
(一)申辦門診特殊病種醫療證的病種
參保人員患病需長期依靠藥物治療的,納入門診特殊疾病管理。門診特殊病種包括:糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進或低下、帕金森氏病、心臟病(冠心病、高心病、風心病、肺心病)、腦中風、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、II級以上高血壓、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、重癥肌無力、癲癇、重大疾病門診輔助治療。
(二)特殊病種門診醫療證的辦理程序
符合基本醫療保險特殊病種辦證條件的,可隨時持二級以上醫療機構出具的診斷證明書(醫務科蓋章)以及相關檢查報告,一起交到市(區)醫療保險經辦機構審批,經審核符合條件的,由單位(個人)到醫療保險經辦機構領取(特殊病種門診醫療證)。
(三)特殊病種門診費用報銷
1、特殊疾病門診需憑社會保障卡到定點醫院、藥店按規定刷卡支付,參保患者只支付應由個人支付的費用,屬統籌基金支付的費用,由定點服務機構與醫保經辦機構結算。
2、不再扣個人賬戶,每月最高報銷166.7元,如未報銷可累計至當年次月,年底12月31日系統自動清零。
3、在按規定比例報銷門診特殊疾病費用后,個人自費部分可用現金或醫保個人賬戶余額支付。
4、特殊病種門診費用報銷時,符合報銷項目的費用按80%比例報銷,報銷最高限額為2000元/人/年。
5、享受門診特殊疾病醫療待遇的人員,每3年須到醫療保險經辦機構指定的醫院復查一次,并向醫療保險經辦機構申報復查材料。

五、重大疾病門診特殊診療的管理
1、重大疾病包括各種惡性腫瘤(白血病)、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后、精神病、艾滋病。
2、重大疾病在備案醫療機構發生的門診特殊治療費用和特需檢查費用,視同住院醫療費用,按有關規定予以報銷。重大疾病門診特治療的范圍包括各種白血病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后2年內的抗排異治療,精神病藥物治療、艾滋病發病期間機會感染的抗感染治療。

五、不納入職工基本醫療保險基金支付范圍
1、應當從工傷、生育保險基金中支付的;
2、應當第三人負擔的;
3、應當由公共衛生負擔的;
4、在境外就醫的;
5、國家和省、市政策規定的其他不予支付費用情形。
醫院咨詢電話:醫保科:38223051
市醫保咨詢電話:38165012
東坡區醫保咨詢電話:38111690
彭山區醫保咨詢電話:37611238
洪雅醫保咨詢電話:37403255
丹棱醫保咨詢電話:37202962
青神醫保咨詢電話:38860691
仁壽醫保咨詢電話:36286599
 

 ?2016年眉山市城鄉居民基本醫療保險政策

    根據眉山市人民政府辦公室《關于印發眉山市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(眉府辦發【2015】54號文件精神),2016年起我市將原有的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險進行整合,建立全市統一標準的城鄉居民基本醫療保險制度(簡稱“城鄉居民醫保”)。(可以參加我市城鄉居民基本醫療保險人員范圍:具有本市戶籍的城鎮居民、農村居民(已參加我市城鎮職工基本醫療保險的除外)、在我市大中專院校、高職中在冊就讀的學生、以及在我市長期投資經商、務工、居住的外來人員及未成年子女均可參加城鄉居民醫療保險)

一、城鄉居民醫保個人繳費標準分設兩檔:(第一檔:個人繳費120元;第二檔:個人繳費220元)
1、大專院校、高職中在冊學生由所屬學校集中組織參保繳費;其他城鄉居民和學生兒童在戶籍(居住地)所在鄉鎮政府、街道辦事處、社區辦理參保繳費手續。
2、以下六類困難群體個人不繳費,享受第一檔報銷待遇:(1)五保戶(2)享受最低生活保障的人(3)重度殘疾人(4)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人(5)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(撫養、扶養)人的“三無人員”(6)計生特別扶助對象。(因個人意愿選擇第二檔參保的困難群體人員、需個人自費補足差額后按第二檔繳費、享受第二檔報銷待遇)

二、繳費時間和有效期限
城鄉居民醫保參保繳費,實行年度一次性繳費,應在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫療保險費。繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費。參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日,大中專院校、高職中在冊學生從參保登記錄入系統的次日起享受基本醫療保險待遇,截止日期為次年8月31日,繳費期結束后出生的新生兒(28天內)可隨參保母親享受住院醫療待遇(新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起28日內),嬰兒保險有效期從繳費次月至當年12月31日止。

三、基金最高支付限額:第一檔繳費最高支付限額15萬元,第二檔繳費最高支付限額18萬元。

四、城鄉居民醫保基金的用途:主要用于城鄉居民住院、普通門診、特殊疾病門診、重大疾病門診的費用支付。

五、城鄉居民社會保障卡的發放和補辦:城鄉居民社保卡由市人社局統一監制,參保人員遺失社保卡,由本人或委托他人持本人身份證、委托人身份證到所在區縣人社局辦理掛失手續,并申請重新辦理。

一、就醫辦理
1、眉山市城鄉居民(凡參加了眉山市城鄉居民基本醫療保險(簡稱“城鄉居民醫保))患病需在我院住院治療時,憑社保卡、身份證(戶口本)、入院證辦理入院,入院后將本人身份證、社保卡、入院證交醫生(護士)查驗后當天交醫院入出院處醫保窗口,符合計劃生育政策的住院分娩還需提供計劃生育服務證、嬰兒出生證,宮外孕提供結婚證;發生無責任事故外傷住院治療的,除提供相關的證件外,在3日之內如實填寫完成《眉山市城鄉居民基本醫療保險意外傷害情況申報表》審批表里要求的內容(完善相關簽字蓋章手續)、將申報表、入院記錄復印件、有效身份證復印件交到醫院醫保科審批后交醫院入出院處醫保窗口,如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
2、城鄉居民按照就醫管理規定,嚴格實行基層首診、分級醫療和逐級轉診轉院制度,參保的城鄉居民(轉入醫院 是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院),由主管醫生開具眉山市中醫醫院轉診審批單(科主任簽字)、醫務科蓋章,再到市(區)醫保局審批備案(蓋章)后,醫保局錄入轉診轉院資料后即可在上級醫院即結即報:急救和危重病人可先轉院治療,3日內補齊審批手續;無轉診審批單以及未經市(區)醫保審批同意(蓋章),自行到市外上一級醫院住院治療的費用醫保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續,急救和危重病人可3日內完善相關手續)
3、長期異地居住或務工的參保城鄉居民,辦理了異地就醫申請備案,在居住地選擇是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院的,出院后可即結即報。如醫院未開通異地就醫即時結算,入院3日內報市或區醫保經辦機構備案。

二、醫療費用結算
1、在當地定點醫療機構住院的,入院時應預繳一定金額的費用,由定點醫療機構先行記賬,出院時參保的城鄉居民只結算屬于個人負擔的部分,應由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。
2、異地轉院和異地就醫(在兩區、四縣醫保局備案的),轉入醫院是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院,可即結即報。如就醫醫院暫未開通異地就醫即時結算,由參保人員全額墊付轉院或就醫醫療費用,出院后兩個月內持社會保障卡、身份證、定點醫院發票、費用清單、出院證和轉院審批單到參保地鄉鎮勞動保障和社會就業服務中心(站)報銷,外出務工人員費用報銷可延長至次年2月28日。

三、醫療保險待遇
(一)普通門診待遇
參保人員在定點醫療機構(鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)發生的,符合基本醫療保險規定支付范圍的普通疾病門診醫療費用報銷比例為60%,一個保險年度統籌基金支付限額為50元/人。
(二)住院待遇
1、定點醫療機構統籌基金起付標準、報銷比例:

 

醫療機構

起付線(元)

報銷比例

封頂線

第一檔繳費

第二檔繳費

第一檔繳費

第二檔繳費

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心

150

85%

85%

15萬元

18萬元

一級定點醫療機構

360

70%

75%

二級定點醫療機構

460

65%

70%

三級定點醫療機構

660

55%

60%

異地(市境外)定點醫療機構

1000

在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調5個百分點

備注:

除急診急救外,非定點醫療機構不予報銷

備注:我院為三級醫院
1、符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩實行定額補助,補助600元/人,生育多胞胎的,每生育一個嬰兒,增加200元,有并發癥的按疾病報銷政策報銷住院醫療費用。
2、轉入上級定點醫院治療的患者,住院起付線執行兩級醫院起付線之差;轉入下級醫院的患者,不再設置住院起付線。
2、支付范圍
(1)城鄉居民基本醫療保險用藥目錄參照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)執行,目錄內甲類藥品按城鄉基本醫療保險政策報銷,乙類藥品個人先支付30%后按政策報銷;進口藥品(甲類藥品除外)、未納入目錄或《藥品目錄》內藥品凡未實行政府定價的,基本醫療保險基金不予支付。
(2)城鄉居民基本醫療保險診療項目參照《四川省基本醫療保險診療項目目錄》(川勞社發【2000】11號)執行,并作以下調整:基本醫療保險支付部分費用的診療項目個人先支付40%后按政策報銷。
(3)床位費支付標準按物價政策規定的3人及以上普通病房床位價格支付。
(4)特殊醫用材料參照《眉山市人力資源和社會保障局關于加強城鎮基本醫療保險醫用材料報銷管理工作的通知》(眉人社發【2014】36號)執行, 自付比例在《通知》規定的基礎上提高30個百分點,進口醫用材料和未列入(眉人社發【2014】36號)的人工器官、體內植入醫用材料等特殊醫用材料不予報銷)。
3、不予支付范圍
參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍:
(1)在《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和支付標準以外的住院費用;
(2)屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用;
(3)因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫療費用;
(4)因自傷、自殘、自殺、酗酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發生的醫療費用;
(5)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費用;
(6)計劃生育手術及其后遺癥發生的醫療費用;
(7)因交通事故、醫療事故等第三方責任發生的醫療費用;
(8)在國外和港澳臺地區發生的醫療費用;
(9)應當由公共衛生負擔的醫療費用;
(10)國家和省、市政策規定的其他不予支付的費用。
(三)特殊疾病門診和重大疾病門診規定
1、納入特殊疾病門診管理的病種為15種。
特殊疾病門診是指經業務主管部門確認的特定慢性病病人在門診發生的、以緩解和控制病情為主要目的的治療措施,特殊疾病門診病種包括:2級以上原發性高血壓(含2級)、心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦中風、肝硬化失代償期、帕金森氏病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、重癥肌無力、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。
2、納入重大疾病門診管理的病種為3種。
重大疾病門診是指:經業務主管部門確認的特定大病病人在門診發生的以緩解和控制病情為主要目的的綜合性診療措施,重大疾病門診病種包括:慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤(含慢性白血病)、器官移植術后。
3、特殊疾病門診和重大疾病門診申報和核定
(1)、申報:她神經病門診和重大疾病門診由患者本人或委托他人向參保地(區、縣)醫保局申報。申報時所需資料:
A、申報人社保卡或身份證復印件;
B、二級乙等及以上定點醫院出具的與申報疾病相關的資料(一年以內的基本診斷證明、相關輔助檢查資料等);
 C、申報人填寫《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》(一式兩聯)
2、核定:區(縣)醫保局在收到申報資料后5個工作日內審核,并在以上表格中填寫審核意見并錄入經辦信息系統。
3、特殊疾病門診和重大疾病門診病人每3年到醫保局指定醫院復查,并向區(縣)醫保局報送復查材料。對復查不符合條件的申請人,取消特殊疾病門診資格;對拒不復查的,特殊疾病門診資格自動取消。
4、特殊疾病門診和重大疾病門診待遇
1、特殊疾病門診實行定醫療機構、定病種、定報銷限額的管理方式。報銷比例為可報費用部分的70%
(1)年度限額600元/人/年的病種:2級以上原發性高血壓(含2級)、糖尿病、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。
(2)年度限額800元/人/年的病種:心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)腦中風、慢性活動性肝炎、類風濕性關節炎。
 (3)年度限額2000元/人/年的病種:系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期。(一個參保人員一年報銷不超過2個病種的門診費用)
2、重大疾病門診:重大疾病門診實行“定醫院、定醫師、定藥品”的管理模式,即重大疾病的認定機構為具有相關病種診療科目的二級及以上定點醫療機構;認定醫師應具有相關病種執業范圍、中級(含)以上專業技術職稱。門診治療費和特需檢查費視同住院醫療費用,按住院相關規定予以報銷。
核定享受特殊疾病門診和重大疾病門診待遇的參保人,享受待遇時間自審批次月起,其中,特殊疾病門診當年按月計算金額,因身故而不滿一年者,按當年時間存活月份計算享受額。
5、特殊疾病門診和重大疾病門診費用結算
(1)參保人在本地定點醫院就診的特殊疾病門診費用,直接在就診醫院刷卡結算,參保人支付個人應承擔費用。就診醫院先墊付應由統籌基金支付的費用,并定期與區(縣)醫保局結算。
(2)重大疾病在市境內的門診治療,發生費用醫院按住院政策結算。在異地(市境外)的門診治療,按異地住院就醫管理,由參保人全額墊付后,憑社保卡、身份證、就診醫院開具的病情證明、門診醫療費用發票、清單、處方、門診檢查報告單等到鄉鎮勞動保障和社會就業服務站(中心)報銷。
(3)特殊疾病門診和重大疾病門診認定標準及其診療范圍嚴格按照《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其治療范圍》執行。
(四)大病醫療保險待遇
大病醫療保險資金是從醫保基金中列支,城鄉居民參保人個人不繳費。城鄉居民在一個保險年度內單次或累計住院的合規費用,扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔達到8000元以上,扣除8000元后由大病醫療保險按比例分段報銷:2萬元(含)以下的部分按50%賠付,2萬元 以上10萬元(含)的部分按60%賠付,10萬元以上的部分按80%賠付。
(五)補充醫療保險待遇
補充醫療保險是城鄉居民自愿購買,是對城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險的有益補充。2016年度在定點二級及以上醫院住院單次合規費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分按比例分段報銷:8000元(含)及以下的部分按10%報銷;8000元到2萬元(含)的部分按20%報銷;2萬到10萬(含)的部分按30%報銷;10萬以上的部分按50%報銷。
(六)重大疾病門診待遇的大病醫療保險待遇
按第二檔繳費重大疾病的參保病人,2016年單次或累計門診的合規醫療費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔金額達到8000元以上,扣除起付標準8000元后由大病醫療保險按80%報銷。
(七) 重大疾病門診待遇的補充醫療保險待遇
   按第二檔繳費重大疾病的參保人,2016年單次住院的合規醫療費用扣除就醫醫院的起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分按50%報銷。
補充醫療保險封頂線一檔30萬、二檔36萬,出院時在醫院一站式結算。
 
醫院咨詢電話:醫保科:38223051
市醫保咨詢電話:38165012
東坡區醫保咨詢電話:38111690
彭山區醫保咨詢電話:37611238
洪雅醫保咨詢電話:37403255
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 醫保政策
眉山市城鄉居民基本醫療保險
特殊疾病門診和重大疾病門診管理暫行辦法
 
    為加強和完善特殊疾病門診和重大疾病門診的醫療保險管理,更好地保障參保人員的基本醫療需求,根據《眉山市人民政府辦公室關于印發眉山市城鄉居民基本醫療保險管理暫行辦法的通知》(眉府辦發〔2015〕54號)規定,結合我市實際,制定本辦法。

第一條  適用對象
參加我市城鄉居民基本醫療保險,患有本《辦法》規定疾病并需長期進行門診診療的參保人,適用本辦法。

第二條  實施原則
特殊疾病門診和重大疾病門診原則上在定點醫療機構開展,實行分類管理、申報核定、定點治療和病種綁定治療藥品的原則。      

第三條  病種與分類
分二類進行管理,即:特殊疾病門診和重大疾病門診。
(一)特殊疾病門診是指經業務主管部門確認的特定慢性病病人在門診發生的、以緩解和控制病情為主要目的的治療措施。暫納入特殊疾病門診管理的病種為15種。
1.2級以上原發性高血壓(含2級)
2.心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)
3.糖尿病
4.系統性紅斑狼瘡
5.再生障礙性貧血
6.腦中風
7.肝硬化失代償期
8.帕金森氏病
9.類風濕性關節炎
10.強直性脊柱炎
11.重癥肌無力
12.慢性活動性肝炎
13.甲狀腺功能亢進或低下
14.癲癇
15.精神病
(二)重大疾病門診是指:經業務主管部門確認的特定大病病人在門診發生的以緩解和控制病情為主要目的的綜合性診療措施。暫納入重大疾病門診管理的病種為3種。
1.慢性腎功能衰竭
2.惡性腫瘤(含慢性白血病)
3.器官移植術后

第四條  特殊疾病門診和重大疾病門診申報和核定
    (一)申報。特殊疾病門診和重大疾病門診由患者本人或委托他人向參保地區(縣)醫療保險經辦機構申報。申報時需提供以下資料。
1.申報人社會保障卡(證)或身份證復印件;
2.二級乙等及以上定點醫療機構出具的與申報疾病相關的資料(一年以內的疾病診斷證明、相關輔助檢查資料等);
3.申報人填寫《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》(一式兩聯)
   (二)核定。區(縣)醫療保險經辦機構在收到申報資料后5個工作日內審核,并在《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》中填寫審核意見。核定不符合條件的人員,應注明原因,并告知申報人。區(縣)醫療保險經辦機構應建立特殊疾病門診和重大疾病門診病人檔案,并將核定符合條件的人員錄入經辦信息系統。
(三)特殊疾病門診和重大疾病門診病人每3年到醫療保險經辦機構指定醫院復查,并向區(縣)醫療保險經辦機構報送復查材料。對復查不符合條件的申請人,取消特殊疾病門診資格;對拒不復查的,特殊疾病門診資格自動取消。

 第五條  特殊疾病門診和重大疾病門診待遇
(一)特殊疾病門診。特殊疾病門診實行定醫療機構、定病種、定報銷限額的管理方式
報銷比例:為可報費用部分的70%。
年度限額:1.限額600元/人/年的病種:2級以上原發性高血壓(含2級)、糖尿病、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。2.限額800元/人/年的病種:心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)、腦中風、慢性活動性肝炎、類風濕性關節。3.限額2000元/人/年的病種:系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期。一個參保人員一年報銷不超過2個病種的門診費用。
(二)重大疾病門診。重大疾病門診實行“定醫院、定醫師、定藥品”的管理方式,即重大疾病的認定機構應為具有相關病種診療科目的二級及以上定點醫療機構;認定醫師應具有相關病種執業范圍、中級(含)以上專業技術職稱。門診治療費和特需檢查費視同住院醫療費用,按住院相關規定予以報銷。
  核定享受特殊疾病門診和重大疾病門診待遇的參保人,享受待遇時間自審批次月起。其中,特殊疾病門診當年按月計算享受額,次年按當年公布的特殊疾病門診最高限額享受特殊疾病門診待遇,因身故而不滿一年者,按當年實際存活月份計算享受額。

第六條 特殊疾病門診、重大疾病門診管理。
(一)特殊疾病門診和重大疾病門診應在符合條件的定點醫療機構診治,定點醫療機構由區(縣)醫療保險經辦機構每年納入服務協議管理。
(二)異地就醫人員辦理的異地特殊疾病門診或重大疾病門診,原則上只能在核定的定點醫療機構。
(三)特殊疾病門診定點醫療機構應開具復式處方。
(四)重大疾病門診參照住院管理。
(五)特殊疾病門診和重大疾病門診基金支付的藥品、診療項目和醫療服務設施應為納入《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的品種和《眉山市城鄉居民基本醫療保險診療項目》(以下簡稱《診療項目》)的項目。

第七條 費用結算
(一)參保人在本地定點醫療機構就診的特殊疾病門診費用,直接在就診醫療機構刷卡結算。參保人支付個人應承擔費用,就診醫療機構墊付應由統籌基金支付的費用,并定期與區(縣)醫療保險經辦機構結算。
(二)重大疾病在市境內的門診治療,發生的醫療費由定點醫療機構按住院政策結算。在異地(市境外)的門診治療,按異地住院就醫管理,由參保人全額墊付后,憑社會保障卡、身份證、就診醫院開具的病情證明、門診醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單等到鄉鎮勞動保障和社會就業服務站(中心)報銷。

第八條  基本醫療保險不予支付的特殊疾病門診和重大疾病門診醫療費用范圍。
     (一)醫療保險經辦機構審批同意之前的門診醫療費用。
     (二)不在定點醫療機構發生的門診醫療費用。
     (三)超過《藥品目錄》和《診療項目》范圍的門診醫療費用。
     (四)被確定為特殊疾病和重大疾病的患者,與申報疾病不相符的治療、用藥和檢查等費用。

第九條 特殊疾病門診和重大疾病門診認定標準及其診療范圍嚴格按照《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其診療范圍》(見附件)執行。

第十條  本辦法自2016年1月1日起施行。
 

 
 

 
 

 

 特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其診療范圍

 

 
一、重大疾病病種認定標準及診療范圍

(一)惡性腫瘤
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合以下各項之一:
(1)病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準;
(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人,需認定機構專科副主任(含)以上醫師簽署診斷證明書和病情說明,根據相關病史資料,影像學資料(B超、CT、MRI、X片等)、腫瘤標記物等資料進行認定;
(3)血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經專科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。

【門診特殊診療范圍】
1.惡性腫瘤的放療、化療;
診療項目見全國醫療服務價格項目規范(2012年版):放射治療LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治療LBADC001-LBZZX004。
藥品見《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527,中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.診療期間的相關檢查。

(二)慢性白血病
【認定標準】
 1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
 2.血液學檢查,骨髓檢查報告符合慢性白血病的診斷標準。
【門診特殊診療范圍】
1.慢性白血病的放療、化療;
診療項目見全國醫療服務價格項目規范(2012年版):放射治療LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治療LBADC001-LBZZX004。
藥品見《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527,中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.診療期間的相關檢查。

(三)慢性腎功能衰竭的透析治療
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.患有慢性腎功能衰竭(血肌酐在443μml/L以上)并符合腹膜透析或血液透析指標。
腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L(8mg/dl) 或內生肌酐清除率(Ccr<10ml/min)伴出現尿毒癥癥狀者;若為糖尿病并發者指征相應放寬,Ccr<15ml/min。
    血液透析指征:①Ccr 5-10ml/min開始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出現水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎;③有難以控制的高血壓和高磷血癥,臨床及X 線檢查發現軟組織鈣化。
【門診特殊診療范圍】
1.腹膜透析、血液透析;
2.透析治療期間的相關藥品、檢查。

(四)器官移植術后抗排異治療
【認定標準】
認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
【門診特殊診療范圍】
1.抗排異藥物治療及治療期間并發癥的治療;
2.診療期間相關檢查。

二、門診特殊疾病認定標準及診療范圍
(一)糖尿病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列指標:
(1)空腹靜脈血漿葡萄糖、OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖或符合糖尿病診斷標準;
(2)無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖或符合糖尿病診斷標準。         
【診療范圍】
1.口服降糖藥和胰島素治療;
2.診療期間相關檢查。

(二)系統性紅斑狼瘡
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查:如血常規、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準。
【診療范圍】
1.藥物治療(糖皮質激素、免疫抑制劑);
2.并發癥的治療;
3.激素及免疫抑制劑不良反應的治療;
4.對癥治療;
5.診療期間相關檢查。

(三)再生障礙性貧血
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
【診療范圍】
1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑及造血細胞因子等);
2.對癥治療(包括成分輸血、止血及控制感染等);
3.診療期間相關檢查。

(四)甲狀腺功能亢進或低下
1.甲狀腺功能亢進
【認定標準】
(1)認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
(2)甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷,超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。
【診療范圍】
(1)抗甲狀腺藥物治療;
(2)放射性131碘治療及輔助藥物治療;
(3)藥物治療、放射性131碘治療引起的相關不良反應的治療;
(4)診療期間相關檢查。
2.甲狀腺功能低下
【認定標準】
(1)認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
(2)甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能低下的診斷。
【診療范圍】
(1)甲狀腺激素治療;
(2)其他對癥治療;
(3)藥物治療引起的相關不良反應的治療;
(4)診療期間相關檢查。

(五)帕金森氏病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列標準:
(1)相關病史資料或左旋多巴藥物治療有效;
(2)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
【診療范圍】
1.抗震顫麻痹的藥物治療;
2.相關的對癥治療和并發癥的治療;
3.診療期間相關檢查。

(六)心臟病(冠心病、高心病、風心病、肺心病)
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果,如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各分類心臟病的診斷。
【診療范圍】
1.抗心力衰竭和心律失常的治療;
2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療;
3.診療期間相關檢查。

(七)腦中風
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.有腦血管病史并經CT或MRI證實。
【診療范圍】
1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動脈硬化、調脂、改善腦功能缺損等);
2.后遺癥及并發癥的對癥治療;
3.診療期間相關檢查。

(八)肝硬化失代償期
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列各項之一:
(1)有門脈高壓體征;
(2)肝功能、凝血功能、影像學檢查(B超、CT、MRI)等結果符合肝硬化的改變;
(3)肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指標。
【診療范圍】
1.保肝藥物治療;
2.相關的對癥治療和并發癥的治療;
3.治療期間不良反應的診斷治療;
4.診療期間相關檢查。

(九)慢性活動性肝炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查符合下列各項之一:
(1)肝功能異常,血清學檢查(HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內HCV-RNA陽性)支持病毒性肝炎或免疫學檢查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常,HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性,需要繼續抗病毒治療的,需具備慢性肝炎病史半年以上,有明顯的肝炎癥狀,實驗室檢查符合下列兩項之一:彩超或CT提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。
【診療范圍】
1.藥物治療(抗病毒、保肝等);
2.治療期間不良反應的診斷治療;
3.診療期間相關檢查。

(十)2級以上高血壓
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列指標之一:
(1)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準;
(2)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準,心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害;
【診療范圍】
1.抗高血壓藥物治療;
2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療;
3.診療期間相關檢查。

(十一)類風濕性關節炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查:如血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類風濕關節炎2009年ACR/EULAR標準。
【診療范圍】
1.抗風濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質激素等);
2.并發癥的治療;
3.激素及免疫抑制劑相關不良反應的治療;
4.中醫診療;
5.診療期間相關檢查。

(十二)強直性脊柱炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
    2.X線檢查、CT、血液HLA-B27檢查;
【診療范圍】
1.甲氨蝶定治療;
2.非甾體藥物治療;
3.腎上腺皮質激素類藥物。

(十三)重癥肌無力
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列各項之一:
(1)典型臨床癥狀;
(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;
(3)血清抗AchR抗體陽性;
(4)肌電圖報告支持重癥肌無力。
【診療范圍】
1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等);
2.對癥治療;
3.診療期間相關檢查。

(十四)癲癇
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.腦電圖、相關影像及實驗室檢查支持本病診斷。
【診療范圍】
抗癲癇藥物治療。

(十五)精神病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
 2.符合《ICD—10 國際疾病分類與診斷標準(第十版)-精神與行為障礙》相關精神障礙的診斷標準。
【診療范圍】
抗精神病的相關藥物治療及治療期間并發癥、不良反應的治療。

 ?省內異地醫保(省內市境外)病人就診報銷流程

一、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。(目前只開通住院即結即報)
二、住院病人就診報銷流程:(異地參保的住院患者符合以下條件可在我院即結即報:1、持全省統一制發的社保卡;2、在參保地進行了異地就醫備案登記(異地備案類別:長期異地、轉診轉院、急診搶救))
1、病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社保卡上交入出院“異地醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料錄入醫保系統、如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果)。
2、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到“異地醫保專用窗口”結算出院。
 
備注:省異地聯網就醫保銷政策、報銷比例等均由患者參保地醫保局負責解釋)
 
 

 2017年眉山市城鄉居民基本醫療保險政策

       根據眉山市人民政府辦公室《關于印發眉山市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(眉府辦發【2015】54號文件精神),2016年起我市將原有的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險進行整合,建立全市統一標準的城鄉居民基本醫療保險制度(簡稱“城鄉居民醫保”)。(可以參加我市城鄉居民基本醫療保險人員范圍:具有本市戶籍的城鎮居民、農村居民(已參加我市城鎮職工基本醫療保險的除外)、在我市大中專院校、高職中在冊就讀的學生、以及在我市長期投資經商、務工、居住的外來人員及未成年子女均可參加城鄉居民醫療保險)
       一、基本醫療保險:城鄉居民醫保個人繳費標準分設兩檔:第一檔:個人繳費150元;第二檔:個人繳費240元
       1、大專院校、高職中在冊學生由所屬學校集中組織參保繳費;其他城鄉居民和學生兒童在戶籍(居住地)所在鄉鎮政府、街道辦事處、社區辦理參保繳費手續。
       2、以下六類困難群體個人不繳費,享受第一檔報銷待遇:(1)五保戶(2)享受最低生活保障的人(3)重度殘疾人(4)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人(5)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(撫養、扶養)人的“三無人員”(6)計生特別扶助對象。
       二、繳費時間和有效期限
       城鄉居民醫保參保繳費,實行年度一次性繳費,應在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫療保險費。繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費。參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日,大中專院校、高職中在冊學生從參保登記錄入系統的次日起享受基本醫療保險待遇,截止日期為次年8月31日,繳費期結束后出生的新生兒(28天內)可隨參保母親享受住院醫療待遇(新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起28日內),嬰兒保險有效期從繳費次月至當年12月31日止。
       三、城鄉居民基本醫療保險按一檔繳費的統籌基金一個保險年度內累計支付最高限額為16.5萬元,按一檔繳費的統籌基金一個保險年度內累計支付最高限額為20萬元.
       四、補充醫療保險:以戶為單位自愿參保,繳費標準為50元,每年每人最高支付金額為城鄉居民基本醫療保險最高支付限額的兩倍,按一檔繳費的一個保險年度內累計支付最高限額為33萬,按二檔繳費的一個保險年度內累計支付最高限額為40萬。
       五、城鄉居民醫保基金的用途:主要用于城鄉居民住院、普通門診、特殊疾病門診、重大疾病門診的費用支付。
       六、城鄉居民社會保障卡的發放和補辦:城鄉居民社保卡由市人社局統一監制,參保人員遺失社保卡,由本人或委托他人持本人身份證、委托人身份證到所在區縣人社局辦理掛失手續,并申請重新辦理。
       一、就醫辦理
       1、眉山市城鄉居民(凡參加了眉山市城鄉居民基本醫療保險(簡稱“城鄉居民醫保))患病需在我院住院治療時,憑社保卡、身份證(戶口本)、入院證辦理入院,入院后將本人身份證、社保卡、入院證交醫生(護士)查驗后當天交醫院入出院處醫保窗口,符合計劃生育政策的住院分娩還需提供計劃生育服務證、嬰兒出生證,宮外孕提供結婚證;發生無責任事故外傷住院治療的,除提供相關的證件外,在3日之內如實填寫完成《眉山市基本醫療保險外傷性疾病核查表》并按核查表要求的內容(完善相關簽字蓋章手續)、將核查表、入院記錄復印件、有效身份證復印件交到醫院醫保科審批后交醫院入出院處醫保窗口,如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。

       2、城鄉居民按照就醫管理規定,嚴格實行基層首診、分級醫療和逐級轉診轉院制度,參保的城鄉居民(轉入醫院 是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院),由主管醫生開具眉山市中醫醫院轉診審批單(科主任簽字)、醫務科蓋章,再到市(區)醫保局審批備案(蓋章)后,醫保局錄入轉診轉院資料后即可在上級醫院即結即報:急救和危重病人可先轉院治療,3日內補齊審批手續;無轉診審批單以及未經市(區)醫保審批同意(蓋章),自行到市外上一級醫院住院治療的費用醫保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續,急救和危重病人可3日內完善相關手續)
       3、長期異地居住或務工的參保城鄉居民,辦理了異地就醫申請備案,在居住地選擇是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院的,出院后可即結即報。如醫院未開通異地就醫即時結算,入院3日內報市或區醫保經辦機構備案。
       二、醫療費用結算
       1、在當地定點醫療機構住院的,入院時應預繳一定金額的費用,由定點醫療機構先行記賬,出院時參保的城鄉居民只結算屬于個人負擔的部分,應由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。

       2、異地轉院和異地就醫(在兩區、四縣醫保局備案的),轉入醫院是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院,可即結即報。如就醫醫院暫未開通異地就醫即時結算,由參保人員全額墊付轉院或就醫醫療費用,出院后兩個月內到參保地鄉鎮勞動保障和社會就業服務中心(站)報銷(條件不具備的暫由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)報銷,病人持社會保障卡、身份證、定點醫院發票、費用清單、出院證、轉院審批單、務工證明或長期外地社區居住證明,費用報銷可延長至次年2月28日。
       三、醫療保險待遇
       (一)普通門診待遇

       參保人員在門診定點醫療機構發生的,符合基本醫療保險規定支付范圍的普通疾病門診醫療費用報銷比例為60%,一個保險年度統籌基金支付限額為50元/人。
       (二)住院待遇
       1、定點醫療機構統籌基金起付標準、報銷比例:

 

醫療機構

起付線(元)

報銷比例

封頂線

第一檔繳費

第二檔繳費

第一檔繳費

第二檔繳費

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心

150

90%

90%

16.5萬元

20萬元

一級定點醫療機構

360

75%

80%

二級定點醫療機構

460

70%

75%

三級定點醫療機構

660

60%

65%

異地(市境外)定點醫療機構

1000

在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調5個百分點

備注:

除急診急救外,非定點醫療機構不予報銷

 

       備注:我院為三級醫院
       1、參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩按普通住院報銷相關醫療費用。
       2、轉入上級定點醫院治療的患者,住院起付線執行兩級醫院起付線之差;轉入下級醫院的患者,不再設置住院起付線。
       3、支付范圍
       (1)城鄉居民基本醫療保險用藥目錄參照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)執行,目錄內甲類藥品按城鄉基本醫療保險政策報銷,乙類藥品個人先支付30%后按政策報銷;未納入目錄或《藥品目錄》內藥品凡未實行政府定價的,基本醫療保險基金不予支付。
       (2)城鄉居民基本醫療保險診療項目參照《四川省基本醫療保險診療項目目錄》(川勞社發【2000】11號)執行,并作以下調整:基本醫療保險支付部分費用的診療項目個人先支付40%后按政策報銷。
       (3)床位費支付標準按物價政策規定的3人及以上普通病房床位價格支付。
       (4)特殊醫用材料參照《眉山市人力資源和社會保障局關于加強城鎮基本醫療保險醫用材料報銷管理工作的通知》(眉人社發【2014】36號)執行, 自付比例在《通知》規定的基礎上提高30個百分點,進口醫用材料和未列入(眉人社發【2014】36號)的人工器官、體內植入醫用材料等特殊醫用材料不予報銷)。
       4、不予支付范圍
       參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍:
       (1)在《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和支付標準以外的住院費用;
       (2)屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用;
       (3)因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫療費用;
       (4)因自傷、自殘、自殺、酗酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發生的醫療費用;
       (5)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費用;
       (6)計劃生育手術及其后遺癥發生的醫療費用;
       (7)因交通事故、醫療事故等第三方責任發生的醫療費用;
       (8)在國外和港澳臺地區發生的醫療費用;
       (9)應當由公共衛生負擔的醫療費用;
       (10)國家和省、市政策規定的其他不予支付的費用。
       (三)特殊疾病門診和重大疾病門診規定
       1、納入特殊疾病門診管理的病種為17種。

特殊疾病門診是指經業務主管部門確認的特定慢性病病人在門診發生的、以緩解和控制病情為主要目的的治療措施,特殊疾病門診病種包括:2級以上原發性高血壓(含2級)、心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦中風、肝硬化失代償期、帕金森氏病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、重癥肌無力、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病、慢性阻塞性肺病、痛風。
       2、納入重大疾病門診管理的病種為3種。
重大疾病門診是指:經業務主管部門確認的特定大病病人在門診發生的以緩解和控制病情為主要目的的綜合性診療措施,重大疾病門診病種包括:慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤(含慢性白血病)、器官移植術后。

       3、特殊疾病門診和重大疾病門診申報和核定
       (1)、申報:特殊疾病門診和重大疾病門診由患者本人或委托他人向參保地(區、縣)醫保局申報。申報時所需資料:
       A、申報人社保卡或身份證復印件;
       B、二級乙等及以上定點醫院出具的與申報疾病相關的資料(一年以內的基本診斷證明、相關輔助檢查資料等);
       C、申報人填寫《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》(一式兩聯)
       (2)核定:區(縣)醫保局在收到申報資料后5個工作日內審核,并在以上表格中填寫審核意見并錄入經辦信息系統。
       (3)、特殊疾病門診和重大疾病門診病人每3年到醫保局指定醫院復查,并向區(縣)醫保局報送復查材料。對復查不符合條件的申請人,取消特殊疾病門診資格;對拒不復查的,特殊疾病門診資格自動取消。
       4、特殊疾病門診和重大疾病門診待遇
       (1)特殊疾病門診實行定醫療機構、定病種、定報銷限額的管理方式。報銷比例為可報費用部分的70%
       (2)年度限額600元/人/年的病種:2級以上原發性高血壓(含2級)、糖尿病、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。
       (3)年度限額800元/人/年的病種:心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)腦中風、慢性活動性肝炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、痛風。
       (4)年度限額2000元/人/年的病種:系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期。
       (一個參保人員一年報銷不超過2個病種的門診費用)
       5、重大疾病門診:重大疾病門診實行“定醫院、定醫師、定藥品”的管理模式,即重大疾病的認定機構為具有相關病種診療科目的二級及以上定點醫療機構;認定醫師應具有相關病種執業范圍、中級(含)以上專業技術職稱。門診治療費和特需檢查費視同住院醫療費用,按住院相關規定予以報銷。
核定享受特殊疾病門診和重大疾病門診待遇的參保人,享受待遇時間自審批次月起,其中,特殊疾病門診當年按月計算金額,因身故而不滿一年者,按當年時間存活月份計算享受額。

       6、特殊疾病門診和重大疾病門診費用結算
       (1)參保人在本地定點醫院就診的特殊疾病門診費用,直接在就診醫院刷卡結算,參保人支付個人應承擔費用。就診醫院先墊付應由統籌基金支付的費用,并定期與區(縣)醫保局結算。
       (2)重大疾病在市境內的門診治療,發生費用醫院按住院政策結算。在異地(市境外)的門診治療,按異地住院就醫管理,由參保人全額墊付后,憑社保卡、身份證、就診醫院開具的病情證明、門診醫療費用發票、清單、處方、門診檢查報告單等到鄉鎮勞動保障和社會就業服務站(中心)報銷。
       (3)特殊疾病門診和重大疾病門診認定標準及其診療范圍嚴格按照《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其治療范圍》執行。
       (四)大病醫療保險待遇
       大病醫療保險資金是從醫保基金中列支,城鄉居民參保人個人不繳費。城鄉居民在一個保險年度內單次或累計住院的合規費用,扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔達到8000元以上,扣除8000元后由大病醫療保險按比例分段報銷:2萬元(含)以下的部分按50%賠付,2萬元 以上10萬元(含)的部分按60%賠付,10萬元以上的部分按80%賠付。

       (五)補充醫療保險待遇
補充醫療保險是城鄉居民自愿購買,是對城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險的有益補充。2017年度在定點二級及以上醫院住院單次合規費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分按比例分段報銷:8000元(含)及以下的部分按10%報銷;8000元到2萬元(含)的部分按20%報銷;2萬到10萬(含)的部分按30%報銷;10萬以上的部分按50%報銷。

       (六)重大疾病門診待遇的大病醫療保險待遇
按第二檔繳費重大疾病的參保病人,2017年單次或累計門診的合規醫療費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔金額達到8000元以上,扣除起付標準8000元后由大病醫療保險按80%報銷。

       (七) 重大疾病門診待遇的補充醫療保險待遇
       按第二檔繳費重大疾病的參保人,2017年單次住院的合規醫療費用扣除就醫醫院的起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分:8000(含)及以下按10%報銷,8000元以上按50%報銷。
       補充醫療保險封頂線一檔33萬、二檔40萬,出院時在醫院一站式結算。
 

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 2017年眉山市城鎮職工基本醫療保險政策

       一、就醫辦理

       1、參加眉山市城鎮職工基本醫療保險的人員患病住院治療時,憑入院證、身份證和社會保障卡辦理入院。入院后將本人身份證、社會保障卡、入院證交醫生(護士)查驗后(身份證復印件交醫生存放病歷中),當天將身份證復印件、社會保障卡、入院證交醫院入出院處醫保窗口,參保婦女住院生育的,同時提交準生證(宮外孕需提供結婚證),以確保進入醫保微機管理系統進行入院審批和結算報賬,發生無責任事故外傷住院治療的,除提供相關的證件外,在3日之內如實填寫完成《眉山市基本醫療保險外傷性疾病核查表》核查表里要求的內容(完善相關簽字蓋章手續)、將申報表、入院記錄復印件、有效身份證復印件交到醫院醫保科審批后交醫院入出院處醫保窗口,如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。

       2、參保職工因病情確需轉往市外上一級醫院住院治療的(轉入醫院 是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院),由主管醫生開具眉山市中醫醫院轉診審批單(科主任簽字)、醫務科蓋章,再到市(區)醫保局審批備案(蓋章)后,醫保局錄入轉診轉院資料后即可在上級醫院即結即報:急救和危重病人可先轉院治療,3日內補齊審批手續;無轉診審批單以及未經市(區)醫保審批同意(蓋章),自行到市外上一級醫院住院治療的費用醫保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續,急救和危重病人可3日內完善相關手續)

       3、長期異地居住的參保職工,辦理了異地就醫申請備案,在居住地選擇是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院的,出院后可即結即報。如醫院未開通異地就醫即時結算,入院3日內報市或區醫保經辦機構備案。

       二、醫療費用結算

       1、在當地定點醫療機構住院的,入院時應預繳一定金額的費用,由定點醫療機構先行記賬,出院時參保職工只結算屬于自己負擔的部分,應由基本醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。

       2、異地轉院和異地就醫(在市、區醫保局備案的),轉入醫院是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院,可即結即報。如就醫醫院暫未開通異地就醫即時結算,由參保人員全額墊付轉院或就醫醫療費用,出院后,持社會保障卡、身份證、定點醫院發票、費用清單、出院證和轉診轉院審批單、銀行卡到市或區醫保經辦機構報銷。

       三、醫療保險報銷待遇

       (一)基本醫療保險

       1、起付標準:一級及以下醫院:360元,二級醫院:460元,三級醫院660元;退休人員起付標準比在職人員減少100元,各種惡性腫瘤(白血病)門診放化療、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療的重大疾病在門診治療和特殊檢查醫療費用按住院視同。重大疾病一個自然年度內只支付一次起付標準;

       備注:我院為三級甲等醫院

       2、報銷比例:

       以二級醫院報銷標準為基準:

       在職人員報銷比例:72%+周歲年齡*0.3%

       退休人員報賬比例:75%+周歲年齡*0.3%

       一級醫院報銷比例上浮5%,三級醫院報銷比例下調5%,重大疾病增加5%的報銷比例。

       職工基本醫療保險最高報銷比例不超過95%。

       3、最高支付限額:一年內累計職工報銷金額25萬元(不含商業保險)。

       (二)職工補充醫療保險

       1、在基本醫療保險最高支付限額內且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例支付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分)按90%賠付。

       2、在基本醫療保險最高支付限額以上且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例自付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分、比例自費部分)按90%賠付。

       3、首次參保人員從繳費當年的次月開始享受補充醫療保險待遇。

       4、一年內最高賠付金額累計不高于職工基本醫療保險最高支付限額的2倍。與基本醫療保險同步在醫院報銷。

       (三)公務員醫療補助

       有公務員補助的參保人員因病住院,每次住院醫療費用3000元以下的補助400元,3000-6000元的補助600元,6000元以上的補助800元,住院醫療費用低于或等于起付線不予補助,與基本醫療保險同步在醫院補助。

       四、門診特殊病種規定

       (一)申辦門診特殊病種醫療證的病種

       參保人員患病需長期依靠藥物治療的,納入門診特殊疾病管理。門診特殊病種包括:糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進或低下、帕金森氏病、心臟病(冠心病、高心病、風心病、肺心病)、腦中風、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、II級以上高血壓、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、重癥肌無力、癲癇、重大疾病門診輔助治療。

       (二)特殊病種門診醫療證的辦理程序

       符合基本醫療保險特殊病種辦證條件的,可隨時持二級以上醫療機構出具的診斷證明書(醫務科蓋章)以及相關檢查報告,一起交到市(區)醫療保險經辦機構審批,經審核符合條件的,由單位(個人)到醫療保險經辦機構領取(特殊病種門診醫療證)。

       (三)特殊病種門診費用報銷

       1、特殊疾病門診需憑社會保障卡到定點醫院、藥店按規定刷卡支付,參保患者只支付應由個人支付的費用,屬統籌基金支付的費用,由定點服務機構與醫保經辦機構結算。

       2、不再扣個人賬戶,每月最高報銷166.7元,如未報銷可累計至當年次月,年底12月31日系統自動清零。

       3、在按規定比例報銷門診特殊疾病費用后,個人自費部分可用現金或醫保個人賬戶余額支付。

       4、特殊病種門診費用報銷時,符合報銷項目的費用按80%比例報銷,報銷最高限額為2000元/人/年。

       5、享受門診特殊疾病醫療待遇的人員,每3年須到醫療保險經辦機構指定的醫院復查一次,并向醫療保險經辦機構申報復查材料。

       五、重大疾病門診特殊診療的管理

       1、重大疾病包括各種惡性腫瘤(白血病)、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后、精神病、艾滋病。

       2、重大疾病在備案醫療機構發生的門診特殊治療費用和特需檢查費用,視同住院醫療費用,按有關規定予以報銷。重大疾病門診特治療的范圍包括各種白血病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后2年內的抗排異治療,精神病藥物治療、艾滋病發病期間機會感染的抗感染治療。

       六、不納入職工基本醫療保險基金支付范圍

       1、應當從工傷、生育保險基金中支付的;

       2、應當第三人負擔的;

       3、應當由公共衛生負擔的;

       4、在境外就醫的;

       5、國家和省、市政策規定的其他不予支付費用情形。

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 2017年醫療費用補償公告


一、眉山市城鎮職工醫保住院補償標準
1、起付標準:一級及以下醫院:360元,二級醫院:460元,三級醫院660元;退休人員起付標準比在職人員減少100元。重大疾病一個自然年度內只付一次起付標準。(我院為三級醫院
2、報銷比例以二級醫院報銷標準為基準:
 在職人員報銷比例按72%+周歲年齡*0.3%計算
 退休人員報銷比例按75%+周歲年齡*0.3%計算
       一級醫院報銷比例上浮5%,三級醫院報銷比例下調5%,重大疾病增加5%的報銷比例(重大疾病包括:各種惡性腫瘤、白血病、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后、精神病、艾滋病)。
      職工基本醫療保險最高報銷比例不超過95%。
3、一年內累計職工報銷金額25萬元(不含商業保險)。
4、特殊門診疾病一年最高報銷限額為2000元/人/年(符合報銷項目的費用按80%比例報銷)。
     特殊門診疾病病種:糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進或低下、帕金森氏病、心臟病(冠心病、高心病、風心病、肺心病)、腦中風、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、II級以上高血壓、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、重癥肌無力、癲癇、重大疾病門診輔助治療。(享受門診特殊疾病醫療待遇人員,每3年須到醫療保險經辦機構指定的醫院復查一次,并向醫療保險經辦機構申報復查材料)
5、重大疾病門診特殊診療的管理
(1)重大疾病包括各種惡性腫瘤、白血病、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后、精神病、艾滋病。
(2)重大疾病在備案醫療機構發生的門診特殊治療費用和特需檢查費用,視同住院醫療費用,按有關規定予以報銷。重大疾病門診特殊治療的范圍包括各種白血病、惡性腫瘤放化療,慢性腎功能衰竭透析治療,器官移植術后、心臟換瓣術后、心臟安置起搏器術后、心臟安置支架術后2年內的抗排異治療,精神病藥物治療,艾滋病發病期間機會感染的抗感染治療。
6、不屬于生育保險參保范圍的醫療保險參保人員,符合計劃生育規定的,其住院分娩費用納入職工基本醫療保險基金支付范圍。
7、凡參加眉山市職工基本醫療保險的人員,均可自愿參加職工補充醫療保險,一年內最高賠付金額累計不高于職工基本醫療保險最高支付限額的2倍,與基本醫療保險同步在醫院報銷。
8、有公務員補助的參保人員因病住院,每次住院醫療費用3000元以下的補助400元,3000-6000元的補助600元,6000元以上的補助800元,住院醫療費用低于或等于起付線不予補助,與基本醫療保險同步在醫院補助。
 
本標準從2017年1月1日起執行。
 
二、眉山市城鄉居民醫保住院補償標準
1、城鄉居民醫保個人繳費標準分設兩檔:(第一檔:個人繳費120元;第二檔:個人繳費220元)

 

我院為三級醫院
1、參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩按普通住院報銷相關醫療費用。(繳費期結束后出生的新生兒(28天以內)可隨參保母親享受住院醫療待遇,繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費,保險有效期從繳納次月起至當年12月31日止)
3、特殊疾病門診待遇(17個病種):(特殊疾病門診按門診票據可報部分的70%報銷,按病種區分為600、800、2000元三類限額標準、一名參保人員最多報銷2個病種)(1)年度限額600元/人/年的病種:2級以上原發性高血壓(含2級)、糖尿病、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。(2)年度限額800元/人/年的病種:心臟病(冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟病)、腦中風、慢性活動性肝炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、痛風。(3)年度限額2000元/人/年的病種:系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期。
4、重大疾病門診待遇:重大疾病門診治療費用視同住院醫療費用,按有關規定予以報銷。暫納入重大疾病門診管理的病種為3種:慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤(含慢性白血病)、器官移植術后。
(特殊疾病門診和重大疾病門診病人每3年到醫保局指定醫院復查,并向區(縣)醫保局報送復查材料。對復查不符合條件的申請人,取消特殊疾病門診資格;對拒不復查的,特殊疾病門診資格自動取消)。
5、大病保險待遇:大病保險資金從醫保基金中列支,城鄉居民參保人個人不繳費。城鄉居民在一個保險年度內單次或累計住院的合規費用,扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔達到8000元以上,扣除8000元后由大病醫療保險按比例分段報銷:2萬元(含)以下的部分按50%賠付,2萬元 以上10萬元(含)的部分按60%賠付,10萬元以上的部分按80%賠付。
6、補充醫療保險待遇:補充醫療保險是城鄉居民自愿購買,是對城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險的有益補充。2017年度在定點二級及以上醫院住院單次合規費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分按比例分段報銷:8000元(含)及以下的部分按10%報銷;8000元到2萬元(含)的部分按20%報銷;2萬到10萬(含)的部分按30%報銷;10萬以上的部分按50%報銷。
7、重大疾病門診待遇的大病醫療保險待遇
      按第二檔繳費重大疾病的參保病人,2017年單次或累計門診的合規醫療費用扣除就醫醫院起付線、基本醫療保險報銷金額后,個人負擔金額達到8000元以上,扣除起付標準8000元后由大病醫療保險按80%報銷。
8、 重大疾病門診待遇的補充醫療保險待遇
       按第二檔繳費重大疾病的參保人,2017年單次住院的合規醫療費用扣除就醫醫院的起付線、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險報銷金額后的部分按50%報銷。
9、 補充醫療保險封頂線一檔33萬、二檔40萬,出院
時在醫院一站式結算。

 眉山市公立醫院取消藥品加成、調整醫療服務價格和醫保報銷政策解讀
       根據國家、省、市醫改工作總體部署,我市城市公立醫院從2016年10月1日起執行藥品零加成政策。市發改委、市財政局、市衛計委、市人社局印發了《眉山市城市公立醫院取消藥品加成經費補償辦法》(眉市發改價費〔2016〕302號)和《關于調整醫療服務價格及相關事宜的通知》(眉市發改價費〔2016〕445號),現將相關政策解讀如下。

       一、公立醫院綜合改革的主要內容是什么?哪些與人民群眾密切相關?
       公立醫院綜合改革的主要任務是建立規范高效的管理體制、保障公益性的運行機制、符合行業特點的人事薪酬制度、協同發展的醫療服務體系和合理有序的分級診療制度。其中和廣大群眾密切相關的改革是取消藥品加成、調整醫療服務價格和醫保報銷政策。
       二、什么叫藥品加成?取消藥品加成后對患者有何影響?
       改革前,各級公立醫院的藥品(不含中藥飲片)按國家價格政策在進價基礎上加價15%銷售,以此彌補財政投入不足和醫療收支差額,維持醫院正常運行。改革后,為破除以藥養醫機制,切實減輕群眾醫藥費用負擔,從2013年10月1日起,我市24家縣級公立醫院執行藥品零加成政策(中藥飲片除外 );2016年10月1日起,我市城市公立醫院(市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、市康復醫院)執行藥品零加成政策 (中藥飲片除外 ),患者就醫不再支付以前需要承擔的15%的藥品加成。醫院執行此項政策減少收入部分,按照國家規定由調整醫療服務價格、財政補償和醫院加強管理等途徑解決。取消藥品加成后,將在一定程度上減輕患者的看病就醫負擔。
       三、調整醫療服務價格內容是什么?調整后是否會加重患者負擔?
       我市醫療服務價格調整分兩步進行。第一步,從2016年10月1日起,對城市公立醫院取消藥品加成額的80%部分進行醫療服務價格調整。即:門(急)診診查費、專家門診診查費在原標準上順加9元,住院診查費在原標準上順加12元,普通病房床位費在原標準上順加6元,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理費在原標準上順加12元)。上述調增費用全部納入醫保報銷范圍,由醫保統籌基金支付,不增加患者看病就醫負擔。第二步,從2017年1月1日起,對全市公立醫院醫療服務價格進行結構性調整。按照國家“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則,從對全市公立醫院醫療服務價格進行了部分結構性調整,調價項目全部納入醫保報銷范圍,進一步減輕患者看病就醫負擔,逐步解決群眾看病難、看病貴問題,確保公立醫院良性運行和健康發展。本次醫療服務價格調整的主要做法是:提高偏低的診療、護理、手術、康復、中醫等體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度高的醫療服務價格(比現行標準上升15.6%);降低偏高的、不合理的大型醫用設備檢查治療、檢驗等項目價格(比現行標準下降31.6%)。經測算,本次價格調整后,我市醫療服務收費價格總體水平下降,患者承擔的醫療費用較改革前有所降低,不會加重患者看病就醫負擔。
       四、醫保報銷政策有何變化?患者如何進行報銷?
       醫療服務價格調整與醫保報銷政策相銜接。其中,城市公立醫院取消藥品加成調增的9元門(急)診診查費、專家門診診查費直接在醫保統籌基金中報銷,其余住院收費項目按照原有報銷政策執行。
       患者應按相關要求使用社會保障卡看病就醫,方能享受醫保報銷政策。鑒于大部分患者使用社會保障卡就醫的習慣尚未形成,為方便患者就醫,在原有三個月過渡期(2016年10月1日-2016年12月31日)基礎上,再增加六個月的過渡期(2017年1月1日-2017年6月30日)。過渡期內,醫院不直接向患者收取調增的9元門(急)診診查費、專家門診診查費,由醫院統計全部門診患者后,將調增的診查費全部納入醫保統籌基金支付范圍,并與醫保經辦機構結算。過渡期后(2017年7月1日起),正式啟用社會保障卡、健康卡“兩卡合一”的新系統(特殊情況以居民身份證認證)。在我市參保的患者持社會保障卡(健康卡)到醫院看病就醫,門(急)診診查費、專家門診診查費調增部分仍納入醫保統籌基金支付(未持卡患者,不享受醫保報銷政策)。
       未在本市參保的人員,其門診和住院費用由患者回參保地報銷。 
       五、為什么醫保患者就醫及報銷醫療費用時必須出示社會保障卡?
       社會保障卡是患者是否參加基本醫療保險的唯一憑證,只有憑社會保障卡才能享受普通門診、特殊疾病門診、大病門診、市內醫療機構住院等醫保待遇,也是享受即將陸續開通的省內異地就醫直接結算、全國異地就醫直接結算待醫保待遇的唯一憑證。
 
 
 

眉山市發展和改革委員會   眉山市人力資源和社會保障局

 

眉山市衛生和計劃生育委員會

 

2017年1月6日

 2017年7月1日起,看病持“眉山市社會保障卡”掛號可享受每診次報銷9元診查費政策


 
一、政策背景
按照《眉山市城市公立醫院綜合改革試點工作實施方案》(眉府辦函〔2016〕86號)、《眉山市發展和改革委員會眉山市衛生和計劃生育委員會關于眉山市城市公立醫院取消藥品加成調整醫療服務價格的通知》(眉市發改價費〔2016〕285號)等文件精神,我院從2016年10月1日起取消藥品加成(不含中藥飲片)。
從2017年7月1日起,將實施新的掛號流程和費用結算辦法。取消藥品加成后調增的“9元/診次”診查費由醫保基金支付。
 
二、執行時間、范圍、流程
1、執行時間:2017年7月1日零時起
2、享受政策的人員范圍:參保地在眉山市的醫保患者。
3、眉山市參保患者掛號流程:
 
1、現場掛號——患者持社會保障卡,到門診大廳掛號窗口掛號支付掛號費——醫保系統自動識別身份確認由醫保基金報銷9元診查費——患者就診
2、互聯網掛號(微信、支付寶)——打開移動智慧醫院界面—選擇綁卡——選擇社保卡掛號確認支付,醫保系統自動識別身份確認由醫保基金報銷9元診查費——患者就診
 
三、不享受政策的人員范圍:
1、非眉山市參保患者;
2、掛號時未出示社會保障卡的患者。
3、發生由于患者本人或患者所在單位延遲繳納醫療保險費,導致患者醫保脫保暫時無法享受醫保報銷政策情況,為保證及時就醫,患者須以現金方式全額支付掛號費。
以上人員不享受醫保基金報銷9元/診次診查費的政策。
 
四、溫馨提示
(一)患者掛號時須出示眉山市社會保障卡,否則醫保系統結算無法確認患者身份,導致患者不能享受醫保基金支付的“9元/診次”診查費報銷政策。
(二)患者掛號時,如因醫保系統斷網和維護等原因無法確認患者身份,為保證及時就醫,患者只能以現金方式全額支付掛號費。
 
五、咨詢電話:
眉山市醫保局:028-38165012
眉山市中醫醫院醫保科:028-38223051
眉山市中醫醫院物價辦:028-38235527
                                                                                                                     眉山市中醫醫院
                                                                                                                     2017年5月26日

 我院與全國異地就醫結算平臺聯網

       根據人社部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發【2016】120號)文件精神,自即日起,在其他省及直轄市參保并經參保地備案的醫保住院患者,可持全國統一的社會保障卡在我院聯網進行結算。

 

一、符合跨省就醫聯網結算的條件

       跨省異地參保患者是指在四川省外參加城鎮職工或城鎮居民醫保的患者。跨省異地參保的住院患者(目前只開通住院),符合以下條件的可在我院進行聯網結算:

1、持有全國統一制發的社會保障卡;

2、在參保關系所在地進行了跨省異地就醫備案登記(跨省異地就醫備案類別包括長期異地、急診急救),如在重慶市參保的患者需先在重慶市醫保局進行備案,并在醫保信息系統中有相應記錄。

 

 

二、聯網結算程序

      跨省異地參保患者結算辦理流程與目前市本級參保患者結算流程一致。

1、入院兩日內在總院入出院窗口上交社保卡及身份證復印件(病區及時完善《身份查對登記表》并對病人的身份進行核查,防止冒名住院),并在入出院窗口刷社會保障卡進行異地參保身份確認。

2、出院辦理時,持出院證明書在入出院窗口刷社會保障卡進行結算。

 

三、其他

      跨省異地聯網就醫報銷政策、報銷比例等均由患者參保地醫療保險局負責解釋,如患者向臨床科室咨詢相關問題,請患者直接致電其參保地進行咨詢。

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